木纹 · 中国注册营养师（RD）

男士·减脂评估问卷

花 5–8 分钟，让我更懂你，为你定制专属减脂方案

Hi，我是木纹～

中国注册营养师、国家高级公共营养师、高级健康管理师，从事大健康行业 9 年，带领团队帮助 10000+ 人成功减重。

为了给你制定更精准、更适合你的减脂与健康管理方案，需要你填写这份评估问卷。

所有信息严格保密，仅用于为你定制专属方案。你填得越详细，方案越有针对性。期待和你一起，健康瘦下来 😊

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一、基础信息
1*您怎么称呼？
2*您的年龄
3*您的职业类型是
4*您的身高(cm)
5*您的当前体重(kg)
6*您的腰围(cm)
💡 肚脐上方3cm左右为腰围
7*您的理想体重(单位kg)
8*您目前所在的城市是？
💡 不同地区饮食习惯不同，方便给你更贴合的饮食建议
9*您吸烟情况
10*您日常饮酒频率
11*单次饮酒酒量（可多选）
可多选
12*您希望用多长时间达到理想体重
13*您之前是否有过减肥经历
二、健康状况
15*您是否有以下代谢指标异常
可多选
16*如果有以上异常，您最近一次检查的指标大概是多少？
17*您日常排尿及前列腺相关感受
18*既往是否有以下男性常见病
19*您是否有甲状腺相关问题
可多选
20*如果您有甲状腺问题，目前是否在服用相关药物？
21*您的排便情况更符合以下哪种
22*您是否有以下肠道问题
可多选
三、生活习惯
23*您平时的作息情况是
24*您的睡眠质量如何
25*您目前的运动情况是
27*您目前毛发与头皮健康状况
28*日常躯体疲惫表现
29*您平时的三餐情况是
30*您平时的就餐方式主要是
31*您平时的主食情况更符合以下哪种（粗杂粮指：糙米、燕麦、玉米、红薯、山药、杂豆等）
32*您平时的饮食结构更符合以下哪种
34*您的饮食口味偏好是
可多选
35*您平时每天大概喝多少水
36*您平时喝奶茶/含糖饮料的频率是
37*您是否有食物过敏或不耐受
可多选
38*您目前是否在服用以下营养补剂
可多选
四、减肥目标与需求
39*近一年您是否做过体检
40*除了减重，您还希望改善哪些问题
可多选
41选填还有其他想告诉我的吗（选填）
🎉

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感谢你的认真填写，我已经收到啦～

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